Inmunoterapia en cáncer de piel

¿De qué manera la inmunoterapia en cáncer de piel está cambiando el pronóstico para los pacientes?

Revisado por:

Jedd Wolchok, MD, PhD
Memorial Sloan Kettering Cancer Center

La inmunoterapia en cáncer de piel ofrece opciones de tratamiento para pacientes con casos avanzados. 

En los Estados Unidos, se diagnostican más casos de cáncer de piel que de todos los demás cánceres en conjunto. Se registran unos 5,3 millones de nuevos casos cada año según la última estimación, que prevé que una de cada cinco personas en los EE. UU. tiene probabilidad de ser diagnosticada de cáncer de piel antes de los 70 años.

Afortunadamente, en general el cáncer de piel se diagnostica en una etapa temprana, cuando se puede tratar con mayor eficacia. Solo un pequeño porcentaje (aproximadamente 1 o 2 de cada 500 casos) puede causar la muerte.

La mayoría de los cánceres de piel (90 %) se relacionan con la exposición al sol y a los rayos ultravioletas. Como consecuencia, habitualmente se dan en zonas de la piel expuestas al sol como la cara, la cabeza, el cuello, los brazos y las piernas, y son más comunes en las personas con piel más clara (menos pigmentada). Sin embargo, todas las personas pueden desarrollar cáncer de piel y en zonas que en raras ocasiones, o quizás en ninguna, hayan estado expuestas al sol.

Hay tres tipos principales de cáncer de piel, que surgen de los tres grandes tipos de células de la piel:

  • Carcinoma basocelular (CBC), que se origina en las células basales que producen nuevas células cutáneas. Es el tipo más común de cáncer de piel y representa aproximadamente el 80 % de todos los casos. Los carcinomas de células basales rara vez se propagan o producen metástasis en tejidos distantes.
  • Carcinoma de células escamosas (CCE), que se origina en las células escamosas que forman la capa interna de la piel. Es el segundo tipo más común de cáncer de piel y representa la gran mayoría del 20 % restante de tipos de cánceres de piel (de células no basales). Si bien la metástasis se produce con mayor frecuencia en el CCE con respecto al CBC, sigue siendo relativamente infrecuente, pero puede darse si se tarda mucho en tratar la enfermedad.
  • Melanoma, que surge en los melanocitos que producen el pigmento. Es mucho menos común en los Estados Unidos que el CBC y el CCE, pero representa la mayoría de las muertes por cáncer de piel.

También hay varios otros tipos de cáncer de piel que aparecen con mucha menor frecuencia, entre los que se encuentran los siguientes:

  • Carcinoma de células de Merkel (CCM): es un cáncer de piel muy agresivo que se origina en las células de Merkel y a menudo se asocia con el poliomavirus de células de Merkel. En los Estados Unidos, el CCM afecta a unas 1.500 personas por año.
  • Sarcoma de Kaposi (SK): es un cáncer de piel que se origina en los vasos sanguíneos de la piel y se desarrolla principalmente en personas con sistemas inmunitarios debilitados, como las personas con SIDA o en aquellas que han recibido trasplantes de órganos y toman medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo del trasplante.

Si bien la inmunoterapia ha logrado buenos resultados en el tratamiento del melanoma y del carcinoma cutáneo de células escamosas, se necesitan de forma urgente nuevas opciones de tratamiento para estos y otros tipos de cáncer de piel.

Opciones de tratamiento del cáncer de piel

Muchas veces, el cáncer de piel localizado y en etapa temprana se trata con eficacia mediante diversas técnicas quirúrgicas, así como con radioterapia, terapia fotodinámica y quimioterapia tópica. Para casos avanzados, además de la cirugía existen varias quimioterapias e inmunoterapias.

La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que aprovecha el sistema inmunitario del paciente para ayudar a eliminar las células cancerosas. Actualmente hay doce opciones de inmunoterapia aprobadas por la FDA para el cáncer de piel.

Inmunomoduladores

  • Aldesleukina (Proleukin®): citocina dirigida a la vía IL-2/IL-2R; aprobada para pacientes con melanoma avanzado
  • Atezolizumab (Tecentriq®): inhibidor de puntos de control dirigido a la vía PD-1/PD-L1; aprobado en combinación con cobimetinib y vemurafenib para un subconjunto de pacientes con melanoma Avanzado
  • Avelumab (Bavencio®): inhibidor de puntos de control dirigido a la vía PD-1/PD-L1; aprobado para subgrupos de pacientes con carcinoma de células de Merkel (MCC) en etapa avanzada
  • Cemiplimab (Libtayo®): inhibidor de puntos de control dirigido a la vía PD-1/PD-L1; aprobado para subgrupos de pacientes con carcinoma de células escamosas cutáneas (CSCC) en etapa avanzada. 
  • Dostarlimab (Jemperli): un inhibidor del punto de control que se dirige a la vía PD-1 / PD-L1; aprobado para subconjuntos de pacientes con cáncer del piel avanzada que tiene deficiencia de reparación de errores de emparejamiento del ADN (dMMR)
  • Imiquimod (varias marcas): adyuvante inmunitario dirigido a la vía del receptor 7 de tipo Toll (TLR7); aprobado para subgrupos de pacientes con carcinoma basocelular
  • Ipilimumab (Yervoy®): inhibidor de puntos de control dirigido a la vía CTLA-4; aprobado para subgrupos de pacientes con melanoma avanzado, incluyendo como tratamiento de primera línea y en combinación con nivolumab
  • Nivolumab (Opdivo®): inhibidor de puntos de control dirigido a la vía PD-1/PD-L1; aprobado para subgrupos de pacientes con melanoma avanzado, incluyendo en combinación con ipilimumab
  • Pembrolizumab (Keytruda®): inhibidor de puntos de control dirigido a la vía PD-1/PD-L1; aprobado para subgrupos de pacientes con carcinoma avanzado de células de Merkel (MCC) y carcinoma cutáneo de células escamosas (CSCC), y para subconjuntos de pacientes con cáncer del piel avanzado que tiene alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H), deficiencia de reparación de errores de emparejamiento del ADN (dMMR) o alta carga mutacional tumoral (TMB-H) 
  • Poly ICLC (Hiltonol®): adyuvante inmunitario dirigido a la vía del receptor 3 de tipo Toll (TLR3); aprobado para subgrupos de pacientes con carcinoma de células escamosas

Terapia vírica oncolítica

  • T-VEC (Imlygic®): virus de herpes simple (VHS) modificado que infecta las células tumorales y promueve su destrucción; aprobado para subgrupos de pacientes con melanoma avanzado

Las aprobaciones de estas inmunoterapias de puntos de control constituyeron un hito en el tratamiento de determinados tipos de cáncer de piel. Si bien los dermatólogos tratan con éxito de forma ambulatoria la gran mayoría de los casos de cáncer de piel distintos del melanoma y en fases tempranas, puede que aquellos pacientes con la enfermedad avanzada que no responden al tratamiento tradicional deseen considerar participar en los ensayos clínicos, en los que se están evaluando tratamientos prometedores de inmunoterapia. 

Impacto del CRI en el cáncer de piel

Desde su fundación, el CRI ha destinado numerosas subvenciones y becas a la investigación de la inmunoterapia contra el cáncer de piel, principalmente el melanoma. Afortunadamente, muchos de estos avances en relación con el melanoma también han beneficiado a pacientes con otros tipos de cáncer de piel. Entre los hallazgos y avances recientes financiados por el CRI figuran los siguientes:

  • El Dr. John Carucci, Ph. D., investigador del programa CLIP del CRI, descubrió que al bloquear la actividad de la vía JAK/STAT se reduce el crecimiento de los carcinomas de células escamosas (SCC) asociados a la supresión en ratones, lo que podría utilizarse para tratar a los pacientes con cáncer que también han recibido trasplantes de órganos, sin comprometer la tolerancia de sus trasplantes.
  • La Dra. Drew Pardoll, Ph. D. y la Dra. Suzanne Topalian, Ph. D., integrantes del equipo CRI-SU2C Dream Team de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, demostraron los beneficios de la inmunoterapia de puntos de control (anti PD-1) antes de la cirugía en pacientes con carcinoma de células de Merkel (MCC) resecable.
  • El Anna-Maria Kellen Clinical Accelerator del CRI está financiando un ensayo clínico que busca reforzar la inmunoterapia combinada anti-PD-L1 y anti-CTLA-4, mediante el uso de un adyuvante que activa las respuestas inmunitarias innatas en varios tumores sólidos accesibles en etapa avanzada.

Conozca las investigaciones que está realizando el CRI sobre el cáncer de piel en nuestro directorio de financiamientos.

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Cifras de Cáncer de piel

5,3 millones de nuevos diagnósticos al año en el mundo

>99 % de los casos se tratan con éxito

1 de 5 estadounidenses será diagnosticado antes de los 70 años

>90 % Son casos vinculados a la exposición a rayos UV

Objetivos de los ensayos clínicos en cáncer de piel en etapa avanzada

Descubra las diferentes proteínas, vías y plataformas que los científicos y médicos están buscando para desarrollar nuevos tratamientos contra el cáncer. Utilice esta información para evaluar sus opciones de ensayos clínicos.

Los anticuerpos dirigidos son proteínas producidas por el sistema inmunitario, que se pueden modificar para activar marcadores específicos en las células cancerosas a fin de alterar la actividad cancerosa, especialmente su crecimiento incontrolado. Los conjugados anticuerpos-fármacos (ADC) contienen fármacos oncológicos que pueden dirigirse a los tumores. Los anticuerpos captadores biespecíficos de linfocitos T (BiTE) unen las células cancerosas y los linfocitos T para ayudar al sistema inmunitario a responder con mayor rapidez y eficacia. Entre los blancos de anticuerpos que se están evaluando en ensayos clínicos de cáncer de piel se incluyen:

  • EGFR: vía que controla el crecimiento celular y que con frecuencia muta en cáncer
  • VEGF/VEGF-R: vía que puede promover la formación de vasos sanguíneos en los tumores

Las vacunas contra el cáncer están diseñadas para provocar una respuesta inmunitaria frente a antígenos específicos del tumor o asociados al tumor, estimulando al sistema inmunitario a atacar las células cancerosas que contienen esos antígenos. Pueden elaborarse a partir de diversos componentes como células, proteínas, ADN, virus, bacterias y moléculas pequeñas. Entre los blancos de vacunas contra el cáncer que se están evaluando en ensayos clínicos de cáncer de piel se incluyen:

  • CEA: proteína que participa en la adhesión celular, normalmente producida solo antes del nacimiento; a menudo se expresa de manera anormal en el cáncer y es posible que contribuya a la metástasis
  • HER2: vía que controla el crecimiento celular; normalmente presenta expresión aumentada en el cáncer y se asocia con la metástasis
  • MUC-1: glucoproteína que comúnmente presenta expresión aumentada en el cáncer
  • Neoantígenos personalizados: estas proteínas anormales surgen de mutaciones y se expresan exclusivamente mediante células tumorales del individuo
  • Ras: importante proteína transmisora de señales que comúnmente muta en cáncer y se la ha relacionado con el crecimiento y la división celular anormal
  • WT1: proteína que suele mutar y se expresa de manera anormal en pacientes con cáncer

La terapia celular adoptiva consiste en extraer células inmunitarias del paciente, expandirlas o bien modificarlas, y luego volver a introducirlas en el paciente para que puedan buscar y eliminar las células cancerosas. En la terapia con células CAR T, se modifican los linfocitos T y se les agrega receptores de antígenos quiméricos (CAR) que les permiten combatir mejor el cáncer. Los linfocitos citolíticos naturales y los linfocitos infiltrados en el tumor (TIL) también pueden potenciarse y volver a introducirse en el paciente.

Actualmente no hay blancos de inmunoterapias con células que se estén evaluando en ensayos clínicos de cáncer de piel.

Los inmunomoduladores manejan los «frenos» y los «aceleradores» del sistema inmunitario. Los inhibidores de puntos de control actúan sobre las moléculas de las células inmunitarias para desencadenar respuestas inmunitarias nuevas frente al cáncer, o mejorar las existentes. Las citocinas regulan la maduración, el crecimiento y la capacidad de respuesta de las células inmunitarias. Los adyuvantes pueden estimular vías para brindar una protección más prolongada o producir más anticuerpos. Entre los blancos de inmunomoduladores que se están evaluando en ensayos clínicos de cáncer de piel se incluyen:

  • CD40: la activación de esta vía coestimuladora puede poner en marcha respuestas inmunitarias adaptativas
  • CD47: esta proteína superficial actúa enviando un mensaje «¡no me comas!» que evita que determinadas células inmunitarias ingieran el cáncer; el bloqueo de CD47 puede permitirles realizar su labor
  • CD73 o A2AR: el bloqueo de estas vías puede ayudar a evitar la producción de adenosina inmunosupresora
  • CD137 (también llamado 4-1BB): la activación de esta vía coestimuladora puede ayudar a promover el crecimiento, la supervivencia y la actividad de los linfocitos T citotóxicos
  • CSF1/CSF1R: el bloqueo de esta vía puede ayudar a reprogramar los macrófagos tumorales
  • CTLA-4: el bloqueo de esta vía puede ayudar a promover la expansión y diversificación de los linfocitos T citotóxicos
  • GITR: la activación de esta vía puede ayudar a evitar la inmunosupresión y aumentar la supervivencia de los linfocitos T citotóxicos
  • IDO: el bloqueo de la actividad de esta enzima puede ayudar a evitar la supresión de los linfocitos T citotóxicos
  • IL-2/IL-2R: la activación de esta vía de citocinas puede ayudar a estimular el crecimiento y la expansión de los linfocitos T citotóxicos
  • OX40: la activación de esta vía coestimuladora puede ayudar a favorecer la supervivencia de los linfocitos T
  • PD-1/PD-L1: el bloqueo de esta vía puede ayudar a evitar que los linfocitos T citotóxicos se «agoten» y a reanudar la actividad de los linfocitos T agotados
  • Receptores de tipo Toll (TLR): la activación de estos receptores inmunitarios innatos puede ayudar a estimular respuestas similares a las de las vacunas frente a tumores
  • CD40: activating this co-stimulatory pathway can kickstart adaptive immune responses
  • CD47: this surface protein acts as a “don’t eat me!” signal that protects cancer from being consumed by certain immune cells; blocking CD47 can improve their cancer-eating activity
  • CD73 or A2AR: blocking these pathways can help prevent the production of immunosuppressive adenosine
  • CD137 (also known as 4-1BB): activating this co-stimulatory pathway can help promote the growth, survival, and activity of cancer-fighting T cells
  • CSF1/CSF1R: blocking this pathway can help reprogram cancer-supporting macrophages
  • CTLA-4: blocking this pathway can help promote expansion and diversification of cancer-fighting T cells
  • GITR: activating this pathway can help prevent immunosuppression and increase the survival of cancer-fighting T cells
  • IDO: blocking this enzyme’s activity can help prevent cancer-fighting T cells from being suppressed
  • IL-2/IL-2R: activating this cytokine pathway can help promote the growth and expansion of cancer-fighting T cells
  • OX40: activating this co-stimulatory pathway can help promote T cell survival after activation
  • PD-1/PD-L1: blocking this pathway can help prevent cancer-fighting T cells from becoming “exhausted,” and can restore the activity of already-exhausted T cells
  • Toll-like receptors (TLRs): activation of these innate immune receptors can help stimulate vaccine-like responses against tumors

La terapia vírica oncolítica utiliza los virus que, con frecuencia, se modifican para infectar células tumorales y hacer que se autodestruyan. Esto puede atraer la atención de células inmunitarias para eliminar el tumor principal y, potencialmente, otros tumores del cuerpo. Entre las plataformas virales que se están evaluando en ensayos clínicos de cáncer de piel se encuentran:

  • Virus del herpes simple: virus que puede causar la formación de llagas en la boca y los genitales

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