Efectos secundarios de la inmunoterapia: qué debe saber el paciente

La inmunoterapia, un tipo de tratamiento que utiliza el sistema inmunitario del cuerpo, ha comenzado a revolucionar el escenario de la atención oncológica.Debido al increíble poder del sistema inmunitario, la inmunoterapia ha proporcionado notables beneficios a pacientes con distintos tipos de cáncer, incluso para los que antes no existían opciones eficaces. Sin embargo, la activación del sistema inmunitario contra el cáncer puede llegar a producir efectos secundarios e, incluso, respuestas autoinmunitarias contra tejidos sanos.

En este seminario web para pacientes y cuidadores, el Dr. Jeffrey S. Weber, Ph. D., del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, aborda el conocimiento actual sobre los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia, así como las estrategias que se están desarrollando para minimizar esos efectos potencialmente dañinos y mejorar la experiencia del paciente.

El Dr. Jeffrey S. Weber es el director adjunto del Centro Oncológico Perlmutter del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, donde trabaja con un equipo multidisciplinario de médicos y cirujanos oncólogos, dermatólogos y patólogos para tratar a pacientes con melanoma, desde el tipo más común hasta el más complejo.

El Dr. Weber trabaja en la primera línea en el campo de la inmunoterapia, y sus intereses clínicos y de investigación se centran en estrategias originales basadas en la inmunidad para tratar a pacientes con melanoma, así como controlar los efectos secundarios de estos tratamientos. En el marco de estos esfuerzos, sigue participando en una serie de ensayos clínicos que incluyen la evaluación de vacunas contra el melanoma, inmunoterapias celulares y otros métodos nuevos contra el melanoma. También es el investigador principal de varios estudios en curso financiados por el Instituto Nacional del Cáncer, que comprenden ensayos para el desarrollo de medicamentos y el manejo de los efectos secundarios autoinmunitarios de la inmunoterapia para el melanoma. En el pasado, se desempeñó como investigador principal y director de la subvención SPORE (Programas especializados de excelencia en investigación) del Moffitt Cancer Center, para la investigación del cáncer de piel y el melanoma del Instituto Nacional del Cáncer. También se desempeña como codirector del Programa de Investigación del Melanoma, donde supervisa el trabajo en tratamientos experimentales, e integra las juntas asesoras científicas de empresas de biotecnología relacionadas con el cáncer y de numerosas instituciones y fundaciones oncológicas.

La serie de seminarios web «La inmunoterapia y usted» es una producción del CRI presentada por nuestro redactor científico Arthur Brodsky, Ph. D. La serie 2020 es posible gracias al generoso apoyo de Bristol-Myers Squibb, ALkermes y Foundation Medicine.
 
Consulte nuestra lista de reproducción de la serie de seminarios web La inmunoterapia y usted en YouTube, o visite la página de seminarios web en nuestro sitio web para ver otros seminarios web de esta serie.

TRANSCRIPCIÓN DEL SEMINARIO WEB

Arthur Brodsky, Ph. D.: Bienvenido a la serie de seminarios web para pacientes del CRI, “La inmunoterapia y usted”. Hoy es viernes 17 de julio y el tema del seminario web de hoy es Efectos secundarios de la inmunoterapia: lo que el paciente debe saber. Antes de comenzar, quisiera agradecer a nuestros generosos patrocinadores que hicieron posible esta serie de seminarios web: Bristol-Myers Squibb y el apoyo adicional de Alkermes y Foundation Medicine.

Mi nombre es Arthur Brodsky y soy el redactor científico senior del CRI, una organización sin fines de lucro fundada hace 67 años con la misión de salvar más vidas mediante la financiación de investigaciones, que tienen como objetivo aprovechar el poder del sistema inmunitario para vencer todo tipo de cáncer. Tengo el placer de presentarles al experto del día de hoy: el Dr. Jeffrey S. Weber, subdirector del Centro Oncológico Perlmutter y codirector del Programa de Investigación del Melanoma en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York.

Dr. Weber, muchas gracias por su presencia. Como mencioné, nos centraremos en los efectos secundarios de la inmunoterapia, especialmente las inmunoterapias de punto de control dirigidas a la vía PD-1/PD-L1, que son las inmunoterapias más utilizadas. La FDA ya aprobó seis de ellas para varios tipos de cáncer. Para empezar, ¿cuáles son algunos de los efectos secundarios comunes de estas inmunoterapias de puntos de control? ¿Qué tan graves pueden llegar a ser?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bien, los efectos secundarios más comunes de los inhibidores de puntos de control ocurren en la piel, el aparato digestivo, el hígado y el sistema endocrino, siendo mucho más comunes las erupciones cutáneas y la picazón. Los siguientes efectos secundarios más comunes serían los gastrointestinales, como hinchazón abdominal, diarrea y náuseas. Luego siguen los que llamamos efectos secundarios endocrinos, que pueden ser insuficiencia hipofisaria, insuficiencia tiroidea, bajo nivel de testosterona, siendo los más comunes las insuficiencias tiroidea e hipofisaria.

Finalmente están las alteraciones hepáticas, es decir, toxicidad hepática que provoca anomalías en las funciones hepáticas que se miden en sangre. Si bien pueden variar en intensidad, afortunadamente, la mayoría no son graves. Son lo que llamamos grado 1 y grado 2, es decir, no afectan considerablemente la calidad de vida del paciente. Pero, si no se les presta atención o si usted es uno de los desafortunados con los efectos secundarios denominados de alto grado, son potencialmente mortales y deben tomarse muy en serio.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Y también parece que aún seguimos aprendiendo más de todo el espectro. Además de estos efectos que pueden ocurrir comúnmente, ¿hay algunos más infrecuentes que los pacientes deban tener en cuenta?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Sí. Cuando hablo con los pacientes sobre los posibles efectos secundarios de estos medicamentos, les presento un abanico que abarca la gran mayoría de esos efectos. Luego les hablo de los casos excepcionales, que son los que tienden a quitarnos el sueño, como los efectos neurológicos, la parálisis de las extremidades inferiores (o síndrome de Guillain-Barré), la parálisis de los músculos oculares y del diafragma, también llamada miastenia grave, o neuropatías graves con entumecimiento y hormigueo.

Esos son los más importantes. También se observan cosas realmente raras, como un caso que vi esta mañana de meningitis aséptica en el que se presentaban todos los síntomas de una meningitis: dolores de cabeza, rigidez de cuello, glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo, y resulta que no tenía nada que ver con una infección sino tan solo con el fármaco. O que el paciente se desorienta y resulta tener encefalitis o inflamación del cerebro. Todos estos son efectos neurológicos.

Luego están las neumonitis, que es la inflamación de los pulmones, y cuando esto ocurre los síntomas pueden ser similares a los de la neumonía. Es decir, se puede tener tos con expectoración de sangre o esputo verde o amarillo, y para todos se ve como una neumonía infecciosa pero no es una infección, son los fármacos.

Distinguirlo no es tan fácil; digamos que se necesita mucha experiencia. Finalmente, la muy excepcional inflamación del tejido cardíaco o miocarditis. Afortunadamente es más que infrecuente, pero puede llegar a provocar insuficiencia cardíaca congestiva que, en la fase temprana del desarrollo de los fármacos, ha provocado la muerte de algunos pacientes. Así que esos son los tres efectos secundarios realmente infrecuentes, atípicos pero potencialmente mortales que nos preocupan y quitan el sueño.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Ahora, ¿los médicos tienen alguna manera de controlar estos efectos secundarios, tanto los comunes como los infrecuentes?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Prácticamente todos estos efectos secundarios son controlables y prácticamente todos son reversibles. Hay algunos irreversibles, las endocrinopatías pueden no ser reversibles. Puede que se desarrolle una inflamación extremadamente rara de los islotes pancreáticos, donde se produce la insulina. Cuando eso sucede, no tenemos insulina y sufrimos de diabetes. De los más de 1 500 pacientes que he tratado en mi carrera profesional, atendí a dos que desarrollaron diabetes mellitus y necesitaron insulina.

Esa complicación es terrible. No desapareció, fue irreversible. Pero, excepto los efectos secundarios relacionados con el sistema endocrino, la gran mayoría de los efectos secundarios desaparecerán con esteroides u otros inmunosupresores.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Ahora, obviamente, la diabetes sería un efecto secundario muy grave que afectaría la vida cotidiana del paciente. Pero para el paciente promedio, que me imagino que sufren efectos secundarios comunes, ¿cómo influyen en su vida?, ¿podrían trastocar algunas de sus actividades habituales?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Una vez más diría que, por ejemplo, en el caso de un bloqueo de PD-1 de pembrolizumab o nivolumab como agente único, o cemiplimab, el 90 % de los pacientes evoluciona muy bien, sin efectos secundarios graves. Y solo alrededor del 10 % de los pacientes tendrán algunos efectos secundarios importantes o graves, tan graves que deban interrumpir el tratamiento. Por ello, siempre digo que al 90 % de los pacientes les irá muy bien; pero el 10 % de los pacientes tendrá efectos secundarios que alterarán su estilo de vida y que, al menos temporalmente, afectarán su calidad de vida.

Pueden terminar internados y es posible que necesiten tomar medicamentos. Quizás deban suspender el fármaco que estén tomando. El caballero que tuvo meningitis aséptica terminó internado, lo que definitivamente limitó su estilo de vida, y probablemente se irá a su casa el domingo con algunos esteroides que luego le producirán insomnio.

Pero, en un par de semanas, estará completamente recuperado, volverá a la normalidad y estará muy bien. Una vez más, la gran mayoría de estos síntomas desaparecen por completo. Hubo una señora que presentó parálisis de sus extremidades inferiores y estuvo tres semanas internada. Tres meses después volvió a la normalidad. Es agente inmobiliario y regresó a su trabajo conduciendo, caminando, realizando actividades normales. Se siente perfectamente normal.

Sin embargo, puede haber efectos secundarios graves, por lo que no restaré importancia a esa posibilidad. La buena noticia es que prácticamente todos los efectos se revertirán y el paciente volverá a la normalidad. Incluso en el caso de efectos no reversibles, supongamos que desarrolla hipotiroidismo, hay medicamentos para la tiroides por vía oral que permiten llevar una vida perfectamente normal, sin limitaciones de ningún tipo. Pero tendrá que tomar Synthroid todos los días, posiblemente por el resto de su vida.

Arthur Brodsky, Ph. D.: ¡Caramba! Entonces, como acaba de mencionar, la mayoría de los pacientes no tendrá inconvenientes o al menos no se verá mayormente afectada. Pero, cubriendo todo el espectro desde no verse afectados hasta estar muy graves, ¿ante qué tipo de efectos secundarios o síntomas un paciente debería comunicarse con su equipo de atención médica e informarlo al respecto?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bueno, nuevamente, al comenzar con un paciente, y cada vez que lo veo durante las primeras 12 semanas, repito mecánicamente y hago hincapié en las razones por las que queremos que nos mantengan informados. Debo saber si la persona tiene fiebre de 38 °C (100,4 °F) o más, especialmente en la era de la COVID, para decidir de qué se trata. Necesito saber si tiene náuseas o vómitos que no desaparecen luego de 20 o 30 minutos, o si tiene diarrea que ocurre más de una vez al día.

Cualquiera puede tener diarrea una vez al día; pero necesito saber si es más de una vez al día, dos o más. Si se presenta sangre en las heces, fatiga extrema, parálisis, debilidad o entumecimiento de un brazo o una pierna, necesito saberlo. Eso es lo que le decimos a la gente.

La mayoría de nuestros pacientes son muy obedientes. Quienes tienen problemas son las personas que deciden que no desean llamar. El ejemplo clásico es la señora que me llamó un día, sucedió cuando yo estaba en Los Ángeles. Era viernes por la noche a las 20:30, estaba cenando con mi familia en nuestro restaurante mexicano favorito en Glendale. Recibí una llamada, era su esposo que me informaba que su esposa había tenido 20 episodios de diarrea ese día y estaba incapacitada, no podía levantarse de la cama más que para ir al baño.

Dije: «¡Dios mío!, ¿esto sucedió esta noche y recién comienza?» Él respondió que no, que ella había tenido diarrea durante una semana. Pregunté por qué no me llamó, a lo que respondió que pensó que podría manejarlo. Le pregunté: «¿Usted es médico?», y contestó: «No, soy dentista». Le dije: «Bueno, supongo que no lo manejó muy bien».

Le pedí que llevara a su esposa a Urgencias, y quedó internada durante 30 días en la sala de urgencias local en Oregon. Estaba bastante lejos de Los Ángeles. Debió haber llamado una semana antes, así que fue la demora lo que causó el daño. La clave es una buena comunicación entre el equipo de tratamiento, el enfermero, los enfermeros especializados, los médicos y el paciente. El equipo de atención médica debe estar al tanto, tiene que haber buena comunicación y, si la hay, estos son medicamentos seguros.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entonces, como usted mencionó, eso fue hace varios años, cuando todavía estaba en California. El mayor conocimiento que tenemos sobre cómo funcionan estas inmunoterapias y sus posibles efectos secundarios, ¿ha ayudado a fomentar una mejor comunicación entre el paciente y el equipo de atención médica?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Creo que a lo largo de los años la gente ha entendido mucho mejor cómo se administran estos medicamentos. Hubo un proceso de aprendizaje. Volvamos a 2005, cuando yo estaba en Los Ángeles. Por cierto, ese caso ocurrió hace 15 años, así que retrocedamos 15 años; esos medicamentos solo se usaban en instituciones especializadas, centros académicos y por muy pocas personas. Hoy en día se utilizan ampliamente en la comunidad.

Creo que los médicos se dieron cuenta de la necesidad de una buena comunicación y entienden cómo deben usarse estos medicamentos. Entonces, hubo un proceso aprendizaje y hoy son infinitamente más seguros que en el pasado.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Es genial escuchar esto. Hace un rato explicó cuánto tiempo pueden durar algunos de estos efectos secundarios, los que, desafortunadamente y en casos aislados, pueden generar cambios permanentes. ¿Cuánto tiempo después de que un paciente recibe tratamiento pueden surgir los efectos secundarios?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bueno, por lo general no es inmediato. Es decir, siempre hay un caso excepcional en que usted recibe una dosis de cemiplimab y al día siguiente tiene una diarrea grave. Pero eso es muy poco frecuente. En general, los pacientes podrán presentar síntomas de 5 a 10 días después del tratamiento. La buena noticia es que no sucederá de inmediato. La probabilidad de que se produzca una reacción a la infusión con estos fármacos es bastante baja.

A veces se observan reacciones a la infusión cuando se administra en combinación con otro fármaco, como Avastin y atezolizumab o algo similar. Es posible que se observe una velocidad ligeramente mayor en las reacciones a la infusión. Pero sobre todo, cuando se administran estos medicamentos solos, o como ipi/nivo, las reacciones a la infusión son muy raras. Recién de unos días hasta una semana después se comienzan a notar los efectos secundarios.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Así que, como usted mencionó, la mayoría de los pacientes presentarán efectos secundarios leves o sin gravedad. Pero, obviamente, es importante o sería muy útil poder decir qué pacientes podrían presentarlos. En el momento actual, ¿hay alguna manera de que los médicos puedan predecir quiénes podrían tener más probabilidades de sufrir estos efectos secundarios más graves?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Vaya, eso es lo que todos quisiéramos saber. En este momento, de antemano, no sabemos. No hay forma de mirar a un paciente y decir: "¡ajá!, usted es el único que corre el riesgo de tener colitis". Diría que alguien con una enfermedad autoinmunitaria preexistente podría sufrir una reacción eritematosa. Todos los pacientes que traté con una enfermedad autoinmunitaria, como la esclerodermia o enfermedades similares como la espondiloartritis anquilosante, tuvieron una reacción eritematosa.

Por lo general, no presentan peligro de vida y son manejables. En general se logra que sobrelleven el tratamiento con un anticuerpo bloqueador de PD-1 de agente único. Pero aparte de alguien con una enfermedad autoinmunitaria existente, y esas no son comunes, no hay forma de saberlo.

Contamos con una subvención especializada Center of Excellence de los NIH de 11 millones de dólares para intentar resolverlo, y tenemos algunas pistas bastante buenas. Mi previsión es que, para cuando termine nuestra subvención SPORE en tres años y medio, tendremos algunos excelentes candidatos a biomarcadores para predecir quiénes tendrán más probabilidades de presentar efectos secundarios.

Por lo tanto, la idea es seleccionar a esos pacientes y tratarlos preventivamente con inmunodepresores al principio o en la primera o segunda dosis, lo que ayudará a prevenir los efectos secundarios. A diferencia de lo que hacemos ahora, que es esperar hasta que se presenten, ¡zas!, ahí los tratamos. Es terapéutico, no es profiláctico.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Hablando de formas que podrían prevenirlos, mientras no tengamos esos conocimientos que nos permitan predecir mejor quiénes podrían presentarlos, en general, en este momento, ¿hay alguna manera en que los pacientes puedan prepararse o protegerse contra los posibles efectos secundarios?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bueno, no hay mucho que se pueda hacer. La gente pregunta: ¿qué debo comer? Yo creo que deben alimentarse de manera saludable, con una dieta equilibrada. Le digo a la gente que no consuma alcohol, porque el alcohol es hepatotóxico y también lo son estos fármacos. Le digo a la gente que no coma alimentos picantes, ya que inflaman el tubo digestivo. Y lo último que usted desea es que se inflame el tubo digestivo cuando está tomando un medicamento o medicamentos que también podrían inflamarlo.

Aparte de eso, si tiene diarrea, probablemente desee recortar las fibras y pasar a una dieta rica en proteínas. Pero, francamente, no hay magia o una dieta mágica; ojalá existiera ya que minimizaría el riesgo de una erupción cutánea o de toxicidad hepática o neurológica. En realidad es un fenómeno sorprendentemente aleatorio, por lo que podemos ver, en cuanto a quiénes presentan efectos secundarios.

En síntesis, puedo predecir que mediremos los niveles de anticuerpos autoinmunitarios, que todos tenemos en cierta medida. Si bien prácticamente ninguno de nosotros padece una enfermedad autoinmunitaria, porque la controlamos, contaremos con algunas pruebas de anticuerpos autoinmunitarios y algunas pruebas de células inmunitarias T al inicio, que nos ayudarán a predecir quiénes serán los más propensos a sufrir efectos secundarios.

Se hará un ensayo clínico a la población seleccionada por biomarcadores y se asignará, al azar, a una mitad la inmunosupresión preventiva y a la otra mitad no. Y estoy prácticamente seguro de que la mitad que no la reciba tendrá algún riesgo elevado de presentar efectos secundarios. Esperamos, a su vez, que el grupo que recibe la inmunosupresión tenga menos efectos secundarios pero no disminuya la relación riesgo-beneficio o la posibilidad de beneficiarse. Ese es el tipo de ensayo que haremos como parte de nuestra subvención SPORE si logramos definir en nuestros pacientes un perfil de anticuerpos autoinmunitarios al inicio, que parezcan estar asociados, según nuestro análisis, con el desarrollo de estos eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Claro. Ahora quisiera llegar a algo que es central en la inmunoterapia y sus efectos secundarios. Todos estos efectos secundarios que usted menciona, o la mayoría de ellos, son el resultado de una respuesta inmunitaria hiperactiva o dirigida a las células o tejidos incorrectos. Pero, al mismo tiempo, el objetivo de la inmunoterapia es estimular el sistema inmunitario y hacer que ataque el cáncer con mayor agresividad. ¿Existe alguna relación entre si ocurren efectos secundarios o no, y qué tan probable es que el paciente o su cáncer responda al tratamiento?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Excelente pregunta. Se trabajó mucho en esto durante los últimos 5 a 10 años. La respuesta es que, en la mayoría de los tipos de cáncer, hay cierta relación entre la aparición de esos efectos secundarios y el beneficio clínico, que en el melanoma es particularmente escaso y presenta datos contradictorios. En el cáncer de pulmón, el cáncer de vejiga, probablemente sea algo más sencillo.

Pero sí hay una conexión, lo que no significa que si no se presentan efectos secundarios no se obtendrá ningún beneficio; solo significa que ambas cosas están relacionadas. Por lo tanto, tener efectos secundarios no es garantía de beneficios. No tener efectos secundarios tampoco es garantía de ningún beneficio. Pero sí creo que todos estamos de acuerdo en que hay una conexión entre ambos. Y en modelos con animales se puede romper la conexión, lo que significa que se los puede tratar con un anticuerpo bloqueador de TNF.

Podrá haber beneficios o menos beneficios, pero se reducirán algunos de los efectos secundarios, según experimentos realizados por varios de mis colegas. Por lo tanto, no hay una conexión directa entre los beneficios y los efectos secundarios. Eso significa que suprimir los efectos secundarios no suprimirá los beneficios. Y esa es la esperanza para futuros ensayos clínicos.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Eso seguramente sería ideal. Ahora, en cuanto a esa conexión, ¿hay algún efecto secundario específico? ¿O se trata de la gravedad de los efectos secundarios? ¿Podría hablar un poco más sobre los detalles de esa conexión?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Sea un poco más específico. ¿Usted quiere decir…?

Arthur Brodsky, Ph. D.: Supongo que es como…

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Se trata solo de la incidencia de cualquier efecto secundario…

Arthur Brodsky, Ph. D.: Correcto.

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Eso parece estar asociado con un beneficio. Entonces, no se trata solo de los efectos secundarios negativos, ni de los efectos secundarios más leves, la conexión se ve al observarlo en su conjunto.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Correcto.

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Ahora, en el melanoma en particular existe esta profunda asociación, muy conocida, entre el desarrollo de vitiligo, que es un efecto secundario del tratamiento de estos adyuvantes inmunitarios que produce una despigmentación autoinmunitaria (se pierde pigmento) y los beneficios. Esto es bien conocido en toda inmunoterapia, IL-2, interferón e inhibidores de puntos de control. Se trata, claramente, de un efecto secundario autoinmunitario dirigido a las células pigmentarias, lo que, de alguna manera, tiene sentido. Por eso se presenta el vitiligo. Se mata las células pigmentarias, y el melanoma es un tumor de células pigmentarias, por lo que naturalmente potenciará la inmunidad contra esas células tumorales de las células pigmentarias.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Eso tiene sentido. Usted mencionó que se puede tratar con otra cosa, el bloqueo del factor de necrosis tumoral (TNF) y otros tipos de inmunodepresores que podrían permitir que los medicamentos mantuvieran su eficacia, pero podrían minimizar los efectos secundarios. Ahora, en cuanto a los medicamentos en sí y a la inmunoterapia en general, ¿cómo se están desarrollando estas inmunoterapias para que sean más seguras solas y entre ellas?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bueno, no creo que las inmunoterapias en sí sean desarrolladas para ser más seguras, si bien hay algunas excepciones a esa regla. Por ejemplo, ahora hay anticuerpos contra CTLA-4 y PD-1, que se diseñaron con una molécula de bloqueo incorporada que solo se libera en el microambiente del tumor, cuando el anticuerpo diseñado está ante la presencia de algo denominado proteasa.

Entonces, la proteasa específica del tumor corta esta pequeña molécula bloqueadora y permite que el anticuerpo actúe para desencadenar la respuesta inmunitaria. Esto no ocurre fuera del tumor, porque no hay proteasa. De modo que esa es una estrategia muy interesante que se evaluó en estudios de fase inicial. Todavía no tenemos las respuestas, pero es una idea muy interesante.

Además, indirectamente, se están desarrollando muchos anticuerpos que simplemente no parecen tener los efectos secundarios de los fármacos, como los anticuerpos bloqueadores de CTLA-4 y PD-1. A medida que surjan esos medicamentos, es de esperar que podamos generar el mismo beneficio, como usted puede ver, con inmunoterapia combinada con menos efectos secundarios. Pero no se desarrollan solo por los efectos secundarios, se desarrollan porque son buenos fármacos. Afortunadamente, parecen tener menos efectos secundarios.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Ahora paso a temas un poco más vinculados con lo personal. Un paciente que recibe estas inmunoterapias de puntos de control, ¿podría ver afectada su capacidad para tener intimidad con una pareja o incluso su fertilidad, acaso?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bueno, si tiene una endocrinopatía, definitivamente podrá afectar su fertilidad. Si tiene hipotiroidismo o hipopituitarismo, puedo asegurarle que eso afectará su deseo sexual. Pero una vez que continúe con el tratamiento hormonal debería volver a la normalidad. Es decir, no hay ningún daño inherente al sistema reproductivo.

Curiosamente, es una de las pocas partes del cuerpo donde es extremadamente infrecuente tener un efecto secundario inmunitario directamente relacionado con el sistema reproductivo. Francamente, en general un paciente con cáncer lo último que tiene en mente es la actividad sexual. Es mi opinión, en función de lo que he conversado con los pacientes. Es decir, alguien que está enfermo simplemente no piensa en eso.

Pero digamos que alguien está recibiendo una terapia adyuvante, se siente bien y no tiene enfermedades. No hay ninguna razón directa por la que el tratamiento deba afectar su actividad sexual, a menos que haya una endocrinopatía. Y si la hay, se puede corregir con terapia de reemplazo. El otro aspecto es que no sabemos cuál es el efecto de un embarazo con, digamos, un donante masculino,es decir, quien produce el esperma. Cuando se trata con inmunoterapia, no conocemos los efectos sobre los espermatozoides, tampoco sobre el óvulo de la receptora femenina.

Entonces, sea una mujer que quiera quedar embarazada y que esté siendo tratada con inmunoterapia, o un hombre que quiera embarazar a su pareja mientras está recibiendo un tratamiento de inmunoterapia, creo que es una mala idea. Yo le digo a la gente que espere al menos seis meses después de terminar el tratamiento para tener o pensar en tener hijos. Obviamente, lo deseable es que el fármaco haya salido de sus cuerpos.

En mi experiencia, por lo general las personas que participaban en ensayos y estaban bajo tratamiento con inmunoterapia, y lograron quedar embarazadas o embarazar a otra persona, tuvieron niños sin anomalías. Pero nadie lo sabe, si yo estuviera en ese lugar no querría correr el riesgo. Me jugaría a lo seguro. Y si va a tener actividad sexual mientras esté recibiendo esos tratamientos, se debe utilizar un método anticonceptivo adecuado; no vale la pena correr el riesgo.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Sobre el mismo tema, ¿qué sucede con una mujer que ya está embarazada? Porque un feto es, técnicamente, un tejido extraño.  ¿Sabemos algo acerca de esto o es impensable recetar estos fármacos a una mujer embarazada?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Vaya, qué buena pregunta. Personalmente, nunca traté a una mujer embarazada con inmunoterapia. Ciertamente, no trataría a una paciente en terapia adyuvante si está embarazada porque no se garantiza su beneficio.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Solo por seguridad.

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: En el tratamiento metastásico se debería esperar hasta el tercer trimestre para tratarla. De estar en el primer trimestre, deberá decidir sobre la interrupción del embarazo. En el trimestre del medio, ahí tenemos un verdadero problema. Afortunadamente, nunca tuve un caso así, habría sido difícil. Ahora, personalmente, no tengo experiencia en ese sentido, ni creo que haya muchas publicaciones al respecto.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entiendo. Entonces, para los pacientes que desean saber más sobre los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia, ¿hay algún lugar donde los pacientes puedan hablar con alguien que haya recibido inmunoterapia para preguntarle sobre su experiencia?

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Bueno, el CRI, como muchas otras organizaciones similares, tiene algunos recursos para leer y ver vídeos sobre las experiencias con la inmunoterapia de pacientes con cáncer. Se llama Comunidad de inmunoterapia del CRI y tienen también defensores. Usted puede contactarlos y conversar con ellos sobre sus experiencias personales.

También hay otra serie de recursos disponibles. Existe una organización llamada Imerman Angels, que puede conectar al paciente directamente para que tenga un mano a mano con otras personas. Por ejemplo, en nuestra institución tenemos algunos defensores de pacientes que son personas realmente agradables, siempre dispuestas a compartir sus experiencias con pacientes que están considerando tratarse con inmunoterapia.

Existe también Cancer Care, probablemente a través de la Sociedad Americana del Cáncer, que conecta al paciente con un trabajador social para recibir apoyo psicosocial y otros servicios prácticos de apoyo. Y, por supuesto, casi todos los centros académicos y todas las buenas clínicas podrán ponerlo en contacto con alguien, ya sea un defensor de pacientes con experiencia o un trabajador social que ayuda a las personas a superar los problemas que enfrentan.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Entonces, creo que uno de los mensajes sería que hay lugares y personas a los que los pacientes pueden recurrir, y que no necesariamente deben recorrer este camino solos.

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Totalmente. Y siempre es algo inspirador que los pacientes, muchos de los cuales tuvieron malas experiencias con la toxicidad, estén más que dispuestos a compartir sus experiencias con los demás. Quiero decir, es muy generoso de su parte y no tienen obligación de hacerlo. Nadie lo exige.

Pero en todas las instituciones en las que estuve en los últimos 20 años, desde que me dedico a esto, siempre había un buen grupo de personas más que dispuestas a trabajar con pacientes, que son defensores de pacientes que pasaron por esto y comparten sus experiencias. Por lo que, en mi opinión, es inspirador que esto suceda.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Definitivamente. Y muchas gracias por compartir sus conocimientos hoy, Dr. Weber. Si desean acceder a más seminarios web y recursos adicionales que tenemos para pacientes y cuidadores como parte de la respuesta del CRI a los programas educativos sobre el cáncer, recomendamos visitar nuestro sitio web cancerresearch.org/patients.

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Genial.

Arthur Brodsky, Ph. D.: Aquí se podrá leer y ver historias que compartieron otras personas que recibieron tratamientos de inmunoterapia para muy diversos tipos de cáncer, así como registrarse para nuestra conferencia virtual para pacientes de inmunoterapia y consultar nuestra biblioteca completa de seminarios web anteriores que presentan a los principales expertos en inmunoterapia del mundo, como el Dr. Weber. Se puede acceder a información sobre recursos que incluyen tratamientos, apoyo emocional y asistencia financiera, y recibir ayuda para encontrar un ensayo clínico de inmunoterapia. Finalmente, me gustaría agradecer una última vez a nuestros patrocinadores por hacer posible esta serie de seminarios web: Bristol-Myers Squibb con el apoyo adicional de Alkermes y Foundation Medicine. Gracias también por su atención. Además, quiero agradecer especialmente a la Comunidad de inmunoterapia del CRI, así como a los defensores de la inmunoterapia por su ayuda para formular estas preguntas.

Recuerden que se puede ver este y todos los demás seminarios web en cancerresearch.org/webinars para obtener más información sobre las opciones de inmunoterapia y varios tipos de cáncer. Dr. Weber, quiero agradecerle nuevamente por tomarse el tiempo para hablar con nosotros hoy y por el increíble trabajo que está haciendo para mejorar la atención de las personas con cáncer.

Dr. Jeffrey Weber, Ph. D.: Gracias. Y cuídese.